GASMI
Form Pendaftaran Relawan
Isi data dengan lengkap. Field bertanda
*
wajib diisi.
Butuh bantuan?
Hubungi kami
Pastikan nomor HP aktif — kami akan menghubungi via WhatsApp jika diperlukan.
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
👨 Laki-laki
👩 Perempuan
⚧️ Lainnya
Pendidikan Terakhir
Pilih pendidikan terakhir
SMA / SMK
Diploma
S1
S2
Lainnya
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Tinggal
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kontak
No. HP
*
Masukkan angka saja (minimal 8 digit).
Email
*
Kami akan mengirimkan ID & kata sandi lewat WhatsApp. Email untuk komunikasi cadangan.
Tahun Baiat
Gol. Darah
Nomor Darurat
Hubungan Darurat
- Pilih -
Orang Tua
Saudara
Teman
Foto Diri
Foto Diri (close up)
*
Format: JPG / PNG, maksimal 2 MB. Usahakan foto yang jelas dan sopan.
Kirim Pendaftaran
Batal
✅ Pendaftaran terkirim — terima kasih! Periksa WhatsApp untuk menerima ID & kode verifikasi.
